Центральна Всеукраїнська 

Онлайн Бібліотека

Українські Реферати


Реферат на тему: Історія хвороби. Клінічний діагноз хворого пацієнта

Индекс материала
Реферат на тему: Історія хвороби. Клінічний діагноз хворого пацієнта
Страница 2
Страница 3
Страница 4

 

 

 

Реферат на тему: Історія хвороби. Клінічний діагноз хворого пацієнта

 

 

 

 

Загальні відомості про хворого(Praefacio) .

Прізвище, ім'я, по батькові – Шегда Марія Михайлівна.

Вік-17 років. Професія та місце роботи – учениця 11 класу СШ №16.

Місце проживання – м. Тернопіль, вулиця Пилипа Орлика, 4/112

Дата госпіталізації - 27. 02. 2001 року.

Ким направлений - поліклініка №2, дільничий лікар-терапевт.

Діагноз закладу, що направляє хворого – вірусний гепатит А.

Клінічний остаточний діагноз –Вірусний гепатит А, жовтянична форма, гострий перебіг, легкого ступеня важкості.

 

 

Скарги хворого на день курації.

Хвора скаржиться на непостійне відчуття дискомфорту в верхній частині живота, більш вираженіше справа, що не залежить від прийому їжі, часу доби чи положення тіла; пожовтіння шкіри та склер, потемніння сечі; відсутність апетиту, незначну сонливість удень.

Історія розвитку теперішньої хвороби.

Перші ознаки хвороби з'явились за тиждень до госпіталізації (22.02.2001) у вигляді підвищення температури тіла до 37,2ºС, болю в ділянці печінки, неінтенсивних болей в суглобах обидвох кистей в спокої та при рухах в них (без припухання та дефігурації периатрикулярноих тканин), нежиті із виділенням з носа великої кількості слизисто-серозного вмісту, загальну слабкість. Загальний стан був порушений незначно. Хвора, вважаючи, що у неї грип, самостійно приймала парацетамол, аскорбінову кислоту, трав'яні чаї, закрапувала в ніс нафтизин. Протягом трьох днів стан покращився: температура тіла нормалізувалася, болі в суглобах та нежить зникли, однак 25.02.2001 ввечері став помітним жовтуватий колір склер, а наступного дня жовтяничність поширилась на все тіло, сеча набула темного кольору, знизилась інтенсивність забарвлення калу. Викликаний дільничий лікар-терапевт направив хвору до інфекційного відділення міської лікарні №1.

Епідеміологічний анамнез.

 

Пацієнтка пов'язує свою хворобу із побутовими контактами з родиною рідного брата, котра проживає по сусідству (брат з дружиною, їхній 11-річний син протягом останніх 1,5 місяців перехворіли гепатитом А, з приводу чого були госпіталізовані).

Щодо інших факторів епідеміологічного ризику: подорожей до ендемічних районів інфекційних захворювань, контактів із приїжджими з них не було; умлви харчування – задовільні (не виялено вживання несвіжих продуктів, непастеризованого молока, сирої води з відкритих джерел, немитих овочів чи фруктів, неякісних м'ясо-рибних продуктів); хвора володіє елементарними санітарно-гігієнічними навиками, ектопаразитів не виявлено; побутові умови життя в останній час добрі. Пацієнтка 2 роки тому була щеплена від дифтерії (про інші щеплення не пам'ятає).

Введення імуноглобулінів, інших середників, що впливають на реактивність орнанізму не було. Гепатитом раніше не хворіла.

Останнє парентеральне втручання у хворої – вакцинація від дифтерії (2 роки тому), оперативні втручання не проводилися, останній термін відвідування стоматолога – 4 роки тому; статевих контактів не було.

 

 

 

Анамнез життя хворого.

Хвора народився 18.04.1984 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах. У 7 років пішла у середню школу №16, навчання дається легко. Менструальна функція – з 12 років; цикл із самого початку регулярний, загальна його тривалість – 28 днів, тривалість кровотечі – 5 днів, кількість кров'янистих виділень 140 мл, загальних та місцевих розладів, пов'язаних із оваріально-менструальним циклом, не виявлено.

Хвора проживає в задовільних житлово–побутових умовах, харчується регулярно в домашніх умовах, не палить, алкоголь не вживає, любить чорну каву (2-3 філіжанки в день).

У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово, без ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемо- трансфузії хворій не проводилися. Статевих зносин не мала. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.

Об’єктивне обстеження хворого.

Загальний огляд. Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна. Хвора займає активне положеня в ліжку. Будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний. Ріст-172см, вага – 62 кг. Температура тіла - 36,8С°.

Обличя: вираз спокійний, очні яблука займають правильне положення, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, пряма та співдружня реакція зіниць на світло не порушені, диплопія відсутня; кон'юнктиви вологі, жовті, кільце Кайзер-Флейшера (навколорайдужковий жовто-зелений обідок - патогномонічний симптом гепатоцеребральної дегенерації Коновалова-Wilson) відсутнє. Ніс звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс вілне. При пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції гайморових і лобних пазух болючість не спостерігається .

Вуха: чисті, виділення із зовнішніх слухових ходів відсутні, при натискуванні на tragus та соскоподібний відросток болючості немає. Слух на шепітну та голосну мову не порушений.

Шкірні покриви: шкіра на тілі жовтого забарвлення, помірно зволожена, еластична, поодинокі печінкові зірочки (мікротелеангіектазії) на долонях та спині; крововиливів, розчухів, пролежнів, інших первинних та вторинних елементів висипу не виявлено. Волосяний покрив розвинений за жіночим типом, волосся не ламке, сухе. Нігті блідо-рожеві, із жовтуватим відтінком, не крихкі, помітна поздовжня посмугованість. Слизові оболонки губ, ротової порожнини вологі, субіктеричні, біля основи вуздечки язика та на нижній поверхні язика - іктеричні, без висипань .

Підшкірно-жирова клітковина розвинена рівномірно, товщина жирової складки в ділянці передньої черевної стінки – 2 см Набряки підшкірної клітковини, її крепітація, ущільнення відсутні .

Периферичні лімфатичні вузли при пальпації виявлені в підщелепній ділянці справа – поодинокі, до 0,3-0,4 см в діаметрі, не болючі, рухомі, м’якої консистенції, не спаяні між собою, шкіра над ними не змінена.

Молочні залози – розвиток за залозистим типом, симетричні, рухомі, ареоли, навколососкові ділянки, шкіра залоз – без візуальних та пальпаторних відхилень. Ущільнення в залозаз не виявлені.

М’язи розвинені рівномірно, при пальпації не болючі, без ущільнень . М’язевий тонус збережений. Кістки симетричні, форма черепа нормальна, без наявності кісткових дефектів та шрамів. Патологічні викривлення хребта відсутні, пальці із формою “барабанних паличок” не спостерігається . Грудна клітка, таз, кінцівки нормальної форми. Болючість при пальпації і перкусії кісток не спостерігається. Окістя без нерівностей і потовщень. Суглоби нормальної конфігурації, болючість при пальпації і рухах відсутня. Об’єм активних і пасивних рухів у суглобах у повному обсязі.

Дихальна система. Дихання через ніс вільне, виділення з нього відсутнє, кашель не спостерігається. Голос гучний, дзвінкий, пальпація гортані неболюча. Грудна клітка нормостенічпого типу (надчеревний кут 90°), над- і під ключичні ямки виражені помірно, лопатки займають типове положення. Міжреберні проміжки звичайної ширини, хребет без паталогічних викривлень. Розширення поверхневих вен в ділянці грудної клітки не спостерігається. Обидві половини грудної клітки симетрично буруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів –16/хв. Дихання ритмічне, середньої глибини. При пальпації болючість в ділянці грудної відсутня, грудна клітка еластична. Шум тертя плеври не відчувається . Голосове тремтіння симетричне. При порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, над простором Траубе збережений тимпанічний звук. При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3 см вище ключиць спереду та на рівні СVII ззаду; поля Креніга шириною 6 см . Нижня межа легень за даними топографічної перкусії:

 

Топографічні лінії

 

Справа  

 

Зліва

Пригрудинна лінія

П’яте міжребер’я

П’яте міжребер'я

Середньоключична лінія

Шосте ребро

Шосте міжребер'я

Передня пахвова лінія

Сьоме ребро

Сьоме міжребер'я

Середня пахвова лінія

Восьме ребро

Восьме міжребер'я

Задня пахвова лінія

Дев'яте ребро

Дев'яте міжребер'я

Лопаткова лінія

Десяте ребро

Десяте міжребер'я

Прихребцева лінія

Остистий відросток XI грудного хребця

Остистий відросток XI грудного хребця

Активна екскурсія легень по задній пахвинній лінії справа – 6 см, зліва – 6 см . При аускультації над легенями везикулярне дихання . Шум тертя плеври не вислуховується, бронхофонія симетрична.

Серцево-судинна система. Пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за хвилину; ритмічний, задовільного напруження і наповнення, нормальної величини . Видима пульсація, пульсуючі вип’ячування в будь-якій ділянці тіла відсутні. Артеріальний тиск систолічний 120 мм. рт. ст., діастолічний 80 мм. рт. ст. Варикозно розширені вени на шиї, грудній клітці, передній черевній стінці відсутні. Проби Троянова-Тренделенбурга, Претта, Дельбе-Пертеса негативні. Ущільнень і болючості по ходу вен нижніх кінцівок немає, видима венозна пульсація не спостерігається. В ділянці серця серцевий горб та інші деформації відсутні. Верхівковий поштовх локалізується у лівому міжребер’ї на 1, 5 см медіальніше середньо-ключичної лінії, позитивний, займає нормальну площу (2 см2), резистентний, нормальної величини.

Перкуторно межі відносної серцевої тупості:

 

Права

На 1см вправо від зовнішнього краю грудини

Ліва

На рівні п’ятого міжребер’я медіальніше на 1см від лівої середньо-ключичної лінії

Верхня

Верхній край третього лівого ребра по парастернальній лінії.

Межі абсолютної серцевої тупості:

 

Права

Лівий край грудини

Ліва

На 2 см вправо від лівої середньо-ключичної лінії

Верхня

Четверте ліве ребро по лівій парастернальній лінії

Ширина судинного пучка складає 5 см, його межі відповідають правому і лівому краю грудини.

При аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 78 за хвилину. Вислуховується два тони. Перший тон звучний, найкраще прослуховується на верхівці серця. Другий тон на основі серця, симетричний з обох сторін, розщеплення та роздвоєння тонів не спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та плевроперикардіальний шум відсутні.

Органи травлення. Рот відкриває вільно, тризм відсутній, запаху із рота немає, губи вологі, рожеві. Язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, сосочки звичайно виражені, виразок та тріщин немає. Ясна рожевого забарвлення, субіктеричні, не кровоточать, гнійних виділень не спостерігається. Слизова оболонка м’якого піднебіння і зіва рожева, субіктерична, волога, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики рожеві, нормальної величини, лежать в межах дужок. Ковтання вільне.

Живіт звичайної величини та форми, пупок нормальний, вип'ячування в ділянці слабких місць черевної стінки (пахова та стегнова ділянки, пупок та біла лінія живота, спігелієва лінія, трикутник Пті з обидвох сторін), розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перестальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м’язів живота, опухи передньої черевної стінки не спостерігаються.

При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, не болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3 см, не болюча, слаборухома, бурчить. Хробакоподібний паросток не пальпується. Кінцевий відділ клубової кишки пальпаторно виявляється у вигляді м’якого, легко перистальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді неболючих, рухомих циліндрів помірної щільності, які не бурчать і помірно перистальтують, товщиною 2,5-3 см. Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар знаходиться справа від серединної лінії, на 3 см вище пупка, у вигляді тяжа, який перистальтує, не болючий.

Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені.

Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край правої долі печінки виступає на 2 см з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки заокруглений, м’який, слабкоболючий, поверхня органу гладка.

Розміри печінки за даними перкусії по Курлову: середньоключична лінія -

10 см , передня серединна лінія – 8 см., ліва реберна дуга – 7 см.

Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, Кера, Яновера діафрагмальний симптом Георгієвського-Мюссі негативні.

Випорожнення: частота – 1 раз на добу, сформовані, дещо знебарвлені, без домішок крові та слизу.

Сечовидільна система. Частота сечопуску 5 рази на добу, дизуричні явища відсутні. Вибухання ділянок нирок, гіперемія шкірних покривів в цій області, болючість відсутні. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур за даними перкусії не виступає над лобковим симфізом.

Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується, екзофтальм відсутній. Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом. Менструальна функція –цикл регулярний, загальна його тривалість – 28 днів, тривалість кровотечі – 5 днів, кількість кров'янистих виділень 140 мл, загальних та місцевих розладів, пов'язаних із оваріально-менструальним циклом, не виявлено.

Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток нормальний, без відхилень, пам'ять збережена. Хворий контактний, поведінка при обстеженні адекватна. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена, корнеальний, глотковий, біципітальний, колінний, ахіловий, черевні рефлекси збережені, симетричні; паралічі, парези відсутні. Сон добрий. Координація рухів у нормі. Сиптом Ромберга, менінгеальні симптоми, симптоми Бабінського, Гордона, Опенгейма, Россоллімо негативні. Нюх, смак, зір, слух збережені.

 

Попередній діагноз.

Враховуючи:

- скарги хворої на непостійне відчуття дискомфорту в верхній частині живота, більш вираженіше справа, що не залежить від прийому їжі, часу доби чи положення тіла; пожовтіння шкіри та склер, потемніння сечі; відсутність апетиту, незначну сонливість вдень;

- анамнез хвороби: перші ознаки хвороби з'явились за тиждень до госпіталізації (22.02.2001) у вигляді підвищення температури тіла до 37,4ºС, болю в ділянці печінки, неінтенсивних болей в суглобах обидвох кистей в спокої та при рухах в них (без припухання та дефігурації периатрикулярноих тканин), нежиті із виділенням з носа великої кількості слизисто-серозного вмісту, загальну слабкість. Загальний стан був порушений незначно.Хвора, вважаючи, що у неї грип, самостійно приймала парацетамол, аскорбінову кислоту, трав'яні чаї, закрапувала в ніс нафтизин. Протягом трьох днів стан покращився: температура тіла нормалізувалася, болі в суглобах та нежить зникли, однак 25.02.2001 ввечері став помітним жовтуватий колір склер, а наступного дня жовтяничність поширилась на все тіло, сеча набула темного кольору, знизилась інтенсивність забарвлення калу. Викликаний дільничий лікар-терапевт направив хвору до інфекційного відділення міської лікарні №1.

- епідеміологічний анамнез: пацієнтка пов'язує свою хворобу із побутовими контактами з родиною рідного брата, котра проживає по сусідству (брат з дружиною, їхній 11-річний син протягом останніх 1,5 місяців перехворіли гепатитом А, з приводу чого були госпіталізовані), інших епідеміологічних сприяючих факторів не виявлено;

- результати об'єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, шкіра на тілі жовтого забарвлення, помірно зволожена, еластична, поодинокі печінкові зірочки (мікротелеангіектазії) на долонях та спині; нігті блідо-рожеві, із жовтуватим відтінком, не крихкі, помітна поздовжня посмугованість, слизові оболонки губ, ротової порожнини вологі, субіктеричні, біля основи вуздечки язика та на нижній поверхні язика – іктеричні; частота дихання – 16/хв, аускультативно над легенями – ясний легеневий звук, при вислуховуванні серця відхилень не виявлено, частота серцевих скорочень – 78/хв, артеріальний тиск 120/80 мм.рт.ст.; язик обкладений білим нальотом, при поверхневій та глибокій пальпації болючості не виявлено, частини кишківника локалізовані ортотопічно, без патологічних відхилень, при пальпації нижній край правої долі печінки виступає на 2 см з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки заокруглений, м’який, слабкоболючий, поверхня органу гладка, розміри печінки за даними перкусії по Курлову: середньоключична лінія -

10 см , передня серединна лінія – 8 см., ліва реберна дуга – 7 см. Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча, відхилень з боку сечостатевої, ендокринної та нервово-психічної сфери не виявлено;

можна сформулювати попередній діагноз:

вірусний гепатит А, жовтянична форма, гострий перебіг, легкого ступеня важкості.

План обстеження.

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі (обов'язкове визначення уробілінурії! та активності діастази).

3. Аналіз калу на яйця глистів.

4. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний, прямий та непрямий; АлТ, АсТ, сорбітолдегідрогеназа, орнітинкарбамоїлтрансфераза, γ-глутаміл-транспептидаза, лужна фосфатаза, амілаза; тимолова, сулемова проби, проба Вельтмана, білок загальний та по фракціях; глюкоза; натрій, калій, хлориди, сечовина, креатинін, холестерин .

5. Імуноферментне визначення маркерів вірусних гепатитів в сироватці крові: анти-ВГА (IgM, IgG), HbsAg, анти-HBc, анти-HBs, анти-HCV IgM, анти-HDV IgM, анти-HEV IgM; в калі - HA-Ag.

6. Визначення нуклеїнових кислот збудників гепатитів А-Е полімеразною ланцюговою реакцією із кодуючими та некодуючими праймерами.

7. Реакція Вассермана.

8. Кал на стеркобілін.

9. Виявлення антитіл до ВІЛ-1 та ВІЛ-2 в сироватці крові.

9. Аналіз крові на групову і Rh-належність.

10. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

11. Термографія органів черевної порожнини.

12. Коагулограма.

13. Імунограма: 0-клітини, Т-загальні, Т-хелпери. Т-супресори, D-клітини, В-лімфоцити, IgM, IgG, IgА, лізоцим, С3-фракція комплементу.

14. Середньомолекулярні пептиди-254 та –280 (показники ендогенної інтоксикації).

Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.


Популярні роботи

Останні реферети