Центральна Всеукраїнська 

Онлайн Бібліотека

Українські Реферати


Реферат на тему: Історія хвороби. Клінічний діагноз хворого пацієнта - Страница 4

Индекс материала
Реферат на тему: Історія хвороби. Клінічний діагноз хворого пацієнта
Страница 2
Страница 3
Страница 4
/p>

 

Клінічнийдіагноз(Diagnosis terminalis).

I)На основі скарг хворого на :

1)Високу температуру до 38, 8С(гарячка)-типовий паталогічний процес під впливом пірогенів, який характеризується перебудовою центра терморегуляції і підвищенням температури тіла незалежно від температури навколишнього середовища. За етіологією лихоманки бувають інфекційні і неінфекційні. В механізмі розвитку лихоманок ведуча роль належить пірогенам, які поділяють на ендогенні та екзогенні. Останні виділяються в процесі життєдіяльності і розпаду мікроорганізмів. Ведучим серед них є ліпоїд А, який стимулює виділення макрофагами інтерлейкіну-1. Іл-ендогенний піроген, здатний безпосередньо впливати на ценр терморегуляції, а також зумовлює синтез ростагландинів в ендотелії судин, які володіють пірогенною активністю. Лихоманка, згідно Н. Р. Палєєвої, в більшості випадків є основним симптомом початку гострої пневмонії. В даного хворого температурна крива постійного типу(febris continua), тобто коливання між ранішньою і вечірньою температурою не перевищують 1С. Згідно досліджень професора Гутової лихоманка даного характеру зустрічається в 30-35% людей із захворюваннями дихальної системи.

2)Періодичний гавкаючий кашель з виділенням незначної кількості в’язкого, слизистого харкотиння, який виникає без видимої причини і зменшується при вживанні теплого пиття. Кашель(tussis) – cкладний рефлекторний акт, який виникає як захисна реакція при накопиченні в дихальних шляхах-гортані, трахеї, бронхах, -слизу, мокроти, і являє собою раптовий, мимовільний чи немимовільний різкий форсований звучний видих. При запальних процесах в гілках бронхів спостерігаються рефлексогенні зони, подразнення яких ексудатом чи харкотинням зумовлює кашель.

3)Задишку(dyspnoe), періодичну, з утрудненим вдохом, яка виникає при фізичному навантаженні і зникає в спокої. Згідно В. Х. Василенко і професора Коносової, задишка є частим симптомом при захворюванні органів дихання. Воа відображає порушення функції зовнішнього дихання, характеризується порушенням частоти, глибини і ритму дихання, підвищенням роботи дихальних м’язів і супроводжується суб’єктивним відчуттям(затрудненим диханням. )Поява у хворих задишки, згідно В. Х. Василенко, свідчить про бронхіальну непрохідність. Суб’єктивне відчуття задишки виникає, коли надмірне збудження дихального центру передається у вищі відділи головного мозку.

4)На біль в правій половині грудної клітки, в її нижніх відділах, який посилюється при глибокому диханні і лежанні на правому боці. Дані характеристики, згідно професора Коносової, притаманні для вогнищевої пневмонії. Болі в грудній клітці можуть бути поверхневими і глибокими. Болі, пов'язані із ураженням легень носять глибокий характер, посилюються при глибокому диханні, кашлі, місце їх локалізації точно вказується хворим.

5)Загальну слабкість, нічну пітливість, недомагання, головний біль, швидку втомлюваність. Згідно професора Путової, дані ознаки є результатом інтоксикації організму токсичними сполуками, що утворюються в результаті запального процесу в легеневій тканині, в тому числі і при вогнищевій пневмонії.

II)На основі анамнезу захворювання:

Захворювання почалося гостро з появою високої температури близько 38. 0 С. Причиною хвороби вважає загальне переохолодження за два дні до появи температури. Через день з’явився періодичний сухий помірний кашель, біль в правій частині грудної клітки в її нижніх відділах колючого характеру, який посилювався при глибокому диханні. Хворому було зроблено ренгенівське дослідження органів грудної порожнини, на якому було виявлено посилений легеневий малюнок з елементами переваскулярної інфільтрації в нижньому відділі правого легеневого поля, затемнення цієї ділянки.

Переохолодження на фоні весняного гіповітамінозу та зниження резистентності організму є провокуючим фактором для розвитку запальних інфекційних процесів(вогнищевої пневмонії зокрема).

III)Згідно даних об’єктивного обстеження:

1)Гіпермійована шкіра на обличчі хворого свідчить про надмірне наповнення шкірних судин кров'ю, що може бути, згідно професора Коносової, результатом лихоманки при захворюваннях дихальної системи, зокрема при пневмонії.

2)Знижена дихальна екскурсія легнь справа, що вказує на ураження легеневої тканини.

3)Задишка на фоні збільшеної частоти дихальних рухів(тахіпное) – згідно В. Х. Василенко дане явище спостерігається при звуженні просвіту дрібних бронхів внаслідок їх спазму, дифузного запалення слизової оболонки, що перешкоджає надходженню повітря в альвеоли. Це явище спостерігається при бронхопневмонії. В даному випадку має місце також зменшення дихальної поверхні легень внаслідок втягнення в запальний процес паренхіми легень.

4)Притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах правої половини грудної клітки є однією з ознак гострої пневмонії. Притуплення пояснюється тим, що в даній ділянці легень(в її паренхімі та альвеолах) накопичується ексудат(рідина), який погано проводить звукові коливання.

5)Послаблене везикулярне дихання над легенями зумовлене зменшенням загальної кількості альвеол, які вентилюються, в результаті атрофії, руйнуванні міжальвеолярних перегородок і утворенні більш крупних пухирів, які не здатні до розтягнення при вдосі.

7)Посилена бронхофонія і голосове тремтіння.

IV)Даних лабораторних та інструментальних методів досліджень.

1)Ренгеноскопія органів грудної порожнини:

Виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі правого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка. Корені правої легені розширені, синуси вільні.

2)Загальний аналіз крові:

Виражений лейкоцитоз – 15, 0Г/л. Зсув лейкоцитарної формули вліво, значна кількість(9%) паличкоядерних нейтрофілів.

Можна поставити заключний діагноз:

Гостра вогнищева правобічна сублобарна пневмонія з локалізацією в нижній долі не з’ясованої етіології. Дихальна недостатність 1-го ступеня.

Bronchopneumonia acuta sublobaris dextra in lobo inferio.

 

Лікування даного хворого.

1. Режим. У комплексній терапії важливе значення має дотримання щадного режиму, чого вимагає наявність інтоксикації у хворої, а також для нормалізації функції печінки (оскільки відомо, що у вертикальному положенні кровопостачання печінки зменшується на 40 %, а при фізичному навантаженні на 80 %). Рекомендовано палатний режим до зникнення ознак інтоксикації та нормалізації біохімічних показників.

2. Дієта. Показана дієта №5 до повного одужання, не менше ніж 2-3 міс після виписування з лікарні. Оптимальне співвідношення білків, жирів і вуглеводів 1:1:4. Більшість білків раціону вводять з молочно-рослинними продуктами, решту — у вигляді м'яса (кріль, телятина, риба). З жирів показані тільки рослинні та вершкове масло. Вуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній та манній кашах, картоплі, меді, фруктах, варенні, компотах. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, С, К, групи В, потреба в яких зростає при репаративних процесах у печінці. При низькому вмісті вітамінів у продуктах показано введення їх у вигляді офіцинальних препаратів, краще перорально. Рекомендується пити більше рідини (до 2-2,5 л/добу) з метою детоксикації.

3. Медикаментозна терапія.

З метою покращення ліпідного складу мембран гепатоцитів, компенсації втрати поліненасичених жирних кислот в печінкових мікросомах призначаємо ессенціале перорально.

Rp.:Essentiale forte №50 in caps.

D.S. По 2 капсули 3 рази на добу під час їжі.

Для стимуляції репаративних процесів печінкової паренхіми показані препарати вітамінів В1 та В2 – тіамін та рибофлавін.

Rp.: Tab.Riboxyni 0,2 №50

D.S.По по 1 табл. 3р./день.

#

Rp.: Tab. Thiamini bromidi 0,02 №50

D.S. По 1 табл. 3 р./день.

Rp:Analgini 1. 0

D. t. d. N 10

S. Розвести вміст флакону в 5 мл 0. 5 %розчину новокаїну, вводити в/м кожні 6 год. 4 рази на день.

4) Rp: Tab. Aetasoli0. 5 N 20

D. S. По одній таблетці 4рази в день після їди.

5) Rp : Tab. Bromhexini 0. 5N 20

D. S. По одній таблетці 3 рази в день.

6) Rp : Sol. Levamizoli 0. 05 N 20

D. S. По одній таблеті в день

7) Rp :Sol. Sulfocamphocaini 10 % -2ml

D. t. d. N 10in amp.

S. Вводити підшкірно по 2 ml зронку і ввечері.

8) Rp: Dragee Ac. Ascorbinici 0. 05N 100

D. S. По одному драже 2 рази в день.

9) Rp: Tab. Calcii gluconatis 0. 5 N20

D. S. По одній таблетці 3 рази в день.

10) Rp: Tab. Euphylini0. 15 N20

D. S. По одній таблетці 3 рази в день.

11)Лікувальна фізкультура

12)Інгаляції з евкаліптом.

13)Провести загальний аналіз крові.

14)Гірчичники на грудну клітку.

 

Епікриз .

 

Хворий – Маглевич Ярослав Теодорович, Дата госпіталізації - 31. 03. 2000року . На момент поступлення хворий скаржиться на підвищену температуру 38, 8С°, постійний вологий кашель) з виділенням невеликої кількості в’язкого слизистого харкотиння;на колючого характеру в нижніх відділах грудної клітки справа, який посилюється при глибокому диханні і лежанні на правому боці;періодичну задишку з утрудненим вдохом, яка виникає при фізичному навантаженні і зникає в cпокої, на слабкість, в’яліть, недомагання, нічну пітливість. Об’єктивно на момент поступлення у хворого гіпермійоване обличчя, часте поверхневе дихання-24 дихальних рухів за хвилину(тахіпное), періодичний кашель з виділенням незначної кількості в’язкого слизистого харкотиння, при перкусії притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах правої половини грудної клітки, аускультативно-послаблене везикулярне дихання, в нижніх відділах грудної клітки справа дрібнопухирчасті вологі хрипи, посилене бронхіальне дихання і бронхофонія, пальпаторно-посилене голосове тремтіння в цій ділянці .

 

Реферат на тему: Історія хвороби. Клінічний діагноз хворого пацієнта

 



Популярні роботи

Останні реферети