Центральна Всеукраїнська 

Онлайн Бібліотека

Українські Реферати


Реферат на тему: Гостра лівобічна нижньодолева пневмонія. Історія хвороби

Индекс материала
Реферат на тему: Гостра лівобічна нижньодолева пневмонія. Історія хвороби
Страница 2
Страница 3
Страница 4
Страница 5
Страница 6

 

 

Реферат на тему: Гостра лівобічна нижньодолева пневмонія. Історія хвороби

 

Загальні відомості про хворого (Praefatio) .

Прізвище, ім'я, по батькові – Коломенська Оксана Романівна

Вік-39 років.

Стать – жіноча.

Професія та місце роботи – МПЗ «Тернопіль», директор.

Місце проживання – м. Тернопіль, вулиця Карпенка, 333

Дата госпіталізації - 19. 02. 2004 року.

Ким направлений - поліклініка №2, дільничий лікар-терапевт.

Скарги хворого (molestiaaegroti)

Хвора скаржиться гострий точковий біль, що локалізується у грудній клітці зліва, посилюється при диханні та кашлі та зменшується в положенні хворої на лівому боці, не іррадіює; постійний гучний вологий кашель з виділенням невеликої кількості гнійного харкотиння з прожилками крові, що посилюється зранку; задишка в спокої змішаного характеру; затруднене носове дихання; відчуття сухості в горлі; температуру тіла 38°С, загальну слабкість, розбитість по всьому тілі.

Розпитування по системах органів (Status praesens subjectivus).

Серцево-судинна система. Болю в ділянці серця не відмічається, серцебиття відсутнє, перебоїв в роботі серця хвора не відмічає, при фізичному навантаженні задишка не виникає, набряки на нижніх кінцівках та переміжна кульгавість відсутня.

Травна система. Апетит збережений, спрага відсутня, за добу хвора вживає близько 1,5 л. рідини, слинотеча та сухість в роті відсутні, гіркоти в роті, болі та печії в язику, а також порушення смаку хвора не відмічає. Ковтання та проходження їжі по стравоходу не утруднене, болей у животі хвора не відмічає, нудота та блювота відсутні. Відрижку, печію, здуття живота та свербіння чи біль в ділянці заднього проходу хвора заперечує.

Органи сечовиділення. Болей в поперековій ділянці та по ходу сечовидільних шляхів хвора не відмічає. Сечовипускання 6-7 разів на добу, безболісне, сеча солом’яно-жовтого кольору з специфічним запахом, мимовільних сечовипускань не відмічалося.

Ендокринна система. Скарги на порушення росту та будови тіла хвора не пред’являє, розладів статевого дозрівання не помічала. Зміни зі сторони шкіри та волосяного покриву розлади місячних і безпліддя хворою заперечуються.

Локомоторний аппарат. Болей в суглобах, кістках, м’язах хвора не відмічає, припухлість, деформацію суглобів не спостерігала. Болей при рухах у хребті немає.

Нервова система та органи чуття. Головний біль, запаморочення, порушення сну, зниження працездатності, втрата свідомості, корчі, парестезії, шум у вухах, спотворення зору, слуху, смаку, нюху хворою заперечуються.

Історія розвитку хвороби (Anamnesis morbi).

Перші ознаки хвороби з'явились 18 лютого 2004 року. Захворювання почалося гостро з відчуття гострого болю в грудній клітці колючо-деручого характеру зліва, гострого сухого насадного кашлю, сильної лихоманки, температури 38°С, головного болю, загального недомагання. На ранок 19 лютого біль у грудній клітці посилився, кашель став вологим з виділенням, спочатку, невеликої кількості слизистого харкотиння, яке згодом стало “іржавим”. З’явилась задишка в стані спокою змішаного характеру та сильна пітливість. Самолікуванням не займалась. Розвиток захворювання пов’язує з переохолодженням 2 дні тому. При звертанні за допомогою у поліклініку №2 була направлена на стаціонарне лікування в Тернопільську міську комунальну клінічну лікарню №3. За час перебування в стаціонарі стан хворої покрашився: зменшився біль в грудній клітці, зменшилась сила та тривалість кашлю, покращилось відходження харкотиння. Покращився загальний стан.

Історія життя хворого (Anamnesisvitae).

Хвора народилася 3.10.1965 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах. У 7 років пішла у середню школу №6, після закінчення якої навчалася в технікумі. Після закінчення технікума влаштувалася диспетчером на МПЗ «Тернопіль», де працює дотепер.

Хвора перенесла 1 вагітність(1986 р.), яка перебігала без ускладнень. Під час вагітності перебувала на спостереженні в жіночій консультації, дородові патронажі проводилися вчасно. Пологи відбулися в терміні 39-40 тиж без ускладнень з боку матері та дитини.

У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово, без ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемотрансфузії хворій не проводилися. Травм не було. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.

Об’єктивне обстеження хворого (status praesens objectivus).

Загальний огляд (inspectio). Загальний стан хворої середньої важкості, стан свідомості ясний, положеня в ліжку активне, вираз обличчя спокійний. Будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний. Зріст-158 см, вага – 74 кг. Температура тіла - 38,0°С.

Шкірні покриви: шкіра на тілі суха, еластична, блідо-рожевого забарвлення,; крововиливів, розчухів, пролежнів, інших первинних та вторинних елементів висипу не виявлено. Волосся на голові густе, міцне, сухе, посивіння немає, брови звичайної форми; ріст волосся по жіночому типу. Нігті тьмяні, міцні, помітна поздовжня посмугованість. Слизові оболонки губ, ротової порожнини блідо-рожеві, помірно вологі, без висипань.

Підшкірна основа. Підшкірно-жирова клітковина розвинута надмірно, рівномірно розподілена по всьому тілі. Набряки, ущільнення шкіри, крепітація відсутні.

Лімфатичні вузли. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються в жодній із анатомічнох ділянок.

М’язи. М’язи розвинені задовільно, при пальпації не болючі, без ущільнень. М’язевий тонус збережений.

Кістки. Кістки симетричні, форма черепа нормальна, без наявності кісткових дефектів та шрамів. Патологічні викривлення хребта відсутні, пальці із формою “барабанних паличок” не спостерігаються. Грудна клітка, таз, кінцівки нормальної форми. Болючість при пальпації і перкусії кісток не спостерігається. Окістя без нерівностей і потовщень.

Суглоби. Суглоби нормальної конфігурації, припухлість, болючість при пальпації і рухах відсутня. Об’єм активних і пасивних рухів у суглобах у повному обсязі.

Обличя. Обличчясиметричне, носогубні складки виражені задовільно, відмічається гіперемія щік, особливо зліва, очні яблука займають правильне положення, запалість відсутня, ретробульбарна жирова клітковина нормально розвинута, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, пряма та співдружня реакція зіниць на світло не порушені, диплопія відсутня; кон'юнктиви рожевого кольору, вологі.

Ніс. Ніс звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс затруднене. При пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції гайморових і лобних пазух болючості не спостерігається .

Вуха. Вушні раковини чисті, виділення із зовнішніх слухових ходів відсутні, при натискуванні на tragus та соскоподібний відросток болючості немає. Слух на шепітну та голосну мову не порушений.

Молочні залози – нормальної конфігурації, ареоли, навколососкові ділянки, шкіра залоз – без візуальних та пальпаторних відхилень. Ущільнення в залозах не виявлені.

Дихальнасистема (systema respiratorium). Дихання через ніс затруднене з незначними виділеннями слизистого характеру. Голос тихий, за тембром близький до шепітного, пальпація гортані неболюча. Грудна клітка нормостенічпого типу (надчеревний кут 90°), над- і підключичні ямки через надмірність підшкірно-жирової клітковини виражені слабо, лопатки контуруються нечітко, щільно прилягають до грудної клітки. Міжреберні проміжки звичайної ширини, хребет без патологічних викривлень. Розширення поверхневих вен в ділянці грудної клітки не спостерігається. Обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів – 25/хв. Відмічається задишка змішаного характеру.

При пальпації відмічається болючість грудної клітки зліва, грудна клітка еластична. Шум тертя плеври не відчувається. Голосове тремтіння асиметричне, посилене в нижніх відділах лівої легені.

При порівняльній перкусії над легенями – притуплення перкуторного звуку в лівій підлопатковій ділянці, над простором Траубе збережений тимпанічний звук. При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3 см вище ключиць спереду та на рівні СVII ззаду; поля Креніга шириною 6 см . Нижня межа легень за даними топографічної перкусії:

Топографічні лінії

Справа  

Зліва

Пригрудинна лінія

П’яте міжребер’я

П’яте міжребер'я

Середньоключична лінія

Шосте ребро

Шосте міжребер'я

Передня пахвова лінія

Сьоме ребро

Сьоме міжребер'я

Середня пахвова лінія

Восьме ребро

Восьме міжребер'я

Задня пахвова лінія

Дев'яте ребро

Дев'яте міжребер'я

Лопаткова лінія

Десяте ребро

Десяте міжребер'я

Прихребцева лінія

Остистий відросток XI грудного хребця

Остистий відросток XI грудного хребця

Активна екскурсія легень по задній пахвинній лінії справа – 4 см, зліва – 4 см . Аускультативно над легенями послаблене везикулярне дихання, в нижніх відділах лівої половини грудної клітки вислуховується бронхіальне дихання та розсіяні вологі дрібноміхурцеві хрипи в нижніх відділах лівої легені. Шум тертя плеври не вислуховується, бронхофонія посилена.

Серцево-судинна система (systemacardiovascularia). Пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 90 за хвилину; ритмічний, задовільного наповнення і напруження, середньої величини. Видима пульсація на шиї відсутня. Видима пульсація передньої черевної стінки. В ділянці серця серцевий горб та інші деформації відсутні. Верхівковий поштовх локалізується у лівому міжребер’ї на 1,5 см. медіальніше середньо-ключичної лінії, позитивний, займає звичайну площу (2 см2), звчайної резистентності і величини.

Перкуторно межі відносної серцевої тупості:

Права

На 1см вправо від зовнішнього краю грудини

Ліва

На рівні п’ятого міжребер’я медіальніше на 1см від лівої середньо-ключичної лінії

Верхня

Верхній край третього лівого ребра по парастернальній лінії.

Розмір поперечника серця становить 12 см.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права

Лівий край грудини

Ліва

На 2 см вправо від лівої середньо-ключичної лінії

Верхня

Четверте ліве ребро по лівій парастернальній лінії

Ширина судинного пучка складає 5 см, його межі відповідають правому і лівому краю грудини.

При аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 90 за хвилину. Тони серця ясні, чисті, розщеплення та роздвоєння тонів не спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та плевроперикардіальний шум відсутні.

Артеріальний тиск становить: систолічний – 135 мм.рт.ст., діастолічний – 80 мм.рт.ст., пульсовий – 55 мм.рт.ст.

Органи травлення (systemadigestorii). Рот відкриває вільно, тризм відсутній, запаху із рота немає, губи вологі, рожеві. Язик вологий, сосочки звичайно виражені, виразок та тріщин немає.

Зубна формула:

і

і

a

і

і

і

p

i

і

і

і

a

і

і

і

і

і

і

f

і

і

і

і

i

i

і

і

і

f

і

і

і

i – здоровий;

f – лікований;

p – протез;

а – відсутній.

Ясна рожевого забарвлення, не кровоточать, гнійних виділень не спостерігається. Слизова оболонка м’якого піднебіння і зіва рожева, волога, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики рожеві, нормальної величини, лежать в межах дужок. Ковтання вільне.

Конфігурація живота звичайна. Живіт збільшений в об’ємі за рахунок підшкірно-жирової клітковини. Пупок нормальний, вип'ячування в ділянці слабких місць черевної стінки (пахова та стегнова ділянки, пупок та біла лінія живота, спігелієва лінія, трикутник Пті з обидвох сторін), розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перистальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м’язів живота, грижі, пухлини передньої черевної стінки не спостерігаються.

При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, не болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3 см, не болюча, слаборухома, бурчить. Червоподібний паросток не пальпується. Кінцевий відділ клубової кишки пальпаторно виявляється у вигляді м’якого, легко перистальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді неболючих, рухомих циліндрів помірної щільності, які не бурчать і помірно перистальтують, товщиною 2,5-3 см. Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар знаходиться справа від серединної лінії, на 3 см вище пупка, у вигляді тяжа, який перистальтує, не болючий.

Перкуторно над усією поверхнею живота відмічається тимпанічний звук різних відтінків, вільної рідини в черевний порожнині не виявлено.

Аускультативно над усією поверхнею живота відмічаються звичайні перистальтичні рухи

Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені.

Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки заокруглений, м’який, неболючий, поверхня органу гладка.

Розміри печінки за даними перкусії по Курлову: середньоключична лінія - 8 см, передня серединна лінія – 7 см., ліва реберна дуга – 6 см.

Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, Кера, діафрагмальний симптом Георгієвського-Мюссі негативні.

Випорожнення: частота – 1 раз на добу, сформовані, без домішок крові та слизу.

Сечовидільна система (systemauropoeticum). Вибухання ділянок нирок, гіперемія шкірних покривів в цій області, болючість відсутні. Нирки – вдалося пропальпувати нижні полюси обидвох нирок, вони нерухомі, неболючі. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур за даними перкусії не виступає над лобковим симфізом.

Ендокринна система (systemaendocrinica). Щитовидна залоза не пальпується, очні симптоми відсутні. Вторинні статеві ознаки в нормі. Менструальна функція в нормі.

Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток і пам'ять нормальні. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі збережена. Контакт легкий. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена; паралічі, парези відсутні. Сон добрий, тривалість 7-8 год. Координація рухів у нормі. Нюх, смак, зір, слух збережені. Спостерігається виражений червоний дермографізм.

Попереднійдіагноз (diagnosis praeliminaris).

Враховуючи:

- скарги хворої на гострий точковий біль, що локалізується у грудній клітці зліва, посилюється при диханні та кашлі та зменшується в положенні хворої на лівому боці, не іррадіює; постійний гучний вологий кашель з виділенням невеликої кількості “іржавого” харкотиння, що посилюється зранку; задишка в спокої змішаного характеру;

- анамнез хвороби: захворювання почалося гостро з відчуття гострого болю в грудній клітці колючо-деручого характеру зліва, гострого сухого насадного кашлю, сильної лихоманки, температури 38°С, головного болю, загального недомагання. На ранок наступного дня біль у грудній клітці посилився, кашель став вологим з виділенням, спочатку, невеликої кількості слизистого харкотиння, яке згодом стало “іржавим”, з прожилками крові. З’явилась задишка в стані спокою змішаного характеру та сильна пітливість;

- результати об'єктивного обстеження: Частота дихальних рухів – 25/хв. Відмічається задишка змішаного характеру. При пальпації відмічається болючість грудної клітки зліва. Голосове тремтіння асиметричне, посилене в нижніх відділах лівої легені. При порівняльній перкусії над легенями – притуплення перкуторного звуку в лівій підлопатковій ділянці. Аускультативно над легенями послаблене везикулярне дихання, в нижніх відділах лівої половини грудної клітки вислуховується бронхіальне дихання та розсіяні вологі дрібноміхурцеві хрипи в нижніх відділах лівої легені, бронхофонія посилена

можна сформулювати попередній діагноз:

Гостра лівобічна позашпитальна нижньодольова

пневмонія у фазі розрішення.

План обстеження.

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Аналіз калу на яйця глистів.

4. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний, АлТ, білок загальний та по фракціях; глюкоза; натрій, калій, хлориди, сечовина, креатинін, холестерин .

5. Коагулограма.

6. Дослідження харкотиння.

7. Рентгенографія органів грудної клітки.

8. УЗД органів живота та заочеревинного простору.

9. Електрокардіографія.

10. Пневмотахометрія.

11. Спірографія.

Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.

1. Загальний аналіз крові від 19.02.2004р.

Показник

Значення

Норма

Hb, г/л

120

120-150

Еритроцити, Т/л

4,01

3, 7-4, 7

Колірний показник

0, 87

0, 85-1, 10

ШОЕ, мм/год

12

2-10

Лейкоцити, Г/л

16

4,0-9,0

Паличкоядерні, %

2

1-6

Сегментоядерні, %

75

47-72

Лімфоцити, %

20

19-37

Моноцити, %

3

3-11

<

Популярні роботи

Останні реферети