Центральна Всеукраїнська 

Онлайн Бібліотека

Українські Реферати


Реферат на тему: Гостра правобічна бронхопневмонія. Історія хвороби пацієнта

Индекс материала
Реферат на тему: Гостра правобічна бронхопневмонія. Історія хвороби пацієнта
Страница 2

 

 

 

 

Реферат на тему: Гостра правобічна бронхопневмонія. Історія хвороби пацієнта

 

 

 

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім’я та по батькові хворого: Довгий Максим Сергійович

Вік, дата народження: 8 повних років (31.10.1996 р. н.)

Домашня адреса: м. Київ, вул. Індустріальна, 44а, кв. 67.

Відомості про батьків:

Мати – Ірина Миколаївна, 30 років, укладальник ВАТ "Формат".

Батько – Сергій Миколайович, 38 років, з сім’єю не проживає.

Дата і час госпіталізації: 23.11.2004 р. 18:50

Ким направлений хворий: дільничним лікарем-педіатром.

Діагноз при направленні: Гострий бронхіт. Правобічна нижньочасткова пневмонія.

Відвідує 2 клас загальноосвітньої школи № 229.

На диспансерному обліку не перебуває.

II. СКАРГИ ХВОРОГО

На момент курації хворий пред’являє скарги на підвищення температури тіла до 37,4 °С, кашель, головний біль, загальну слабкість.

III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Захворів гостро. 20.11.04 з’явився кашель, нежить, температура тіла підвищилась до 39,1 °С. Лікувався народними методами, проте покращення не настало. 23.11.04 оглянутий дільничним педіатром і направлений на стаціонарне лікування. За час перебування в лікарні стан хворого покращився – знизилась температура тіла, зменшились сила і тривалість кашлю, поліпшився загальний стан.

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Єдина дитина в сім’ї, від першої вагітності, перших вчасних пологів. Стан здоров’я матері під час вагітності задовільний. Умови життя, праці, харчування під час вагітності задовільні. Під час вагітності мати не хворіла, режиму дотримувалась.

Пологи фізіологічні, перебіг пологів – без особливостей. Дитина народилась доношеною, маса тіла при народженні – 3 200 г. Вроджених захворювань, виродливостей, патології, пов’язаної з актом народження не виявлено.

Перебіг періоду новонародженості – без особливостей. Дитина прикладена до грудей в перші години життя, смоктала добре. Виписаний із пологового будинку на 7 день життя.

Фізичний і психічних розвиток – відповідно до віку.

Вигодовування на І році життя – природне, прикорми вводились вчасно.

В анамнезі – скарлатина (2000 р.), струс мозку (2002 р.). На гострі респіраторні захворювання хворіє в середньому 1 раз на рік. Алергічні реакції на продукти харчування та лікарські засоби заперечує.

Профілактичні щеплення: БЦЖ (V – 3 дні, R1 – 7 років); поліомієліт (V – 3, 4, 5 місяців, R1 – 1,5 роки, R2 – 3 роки, R3 – 6 років); АКДС (V – 3 місяці, R1 АДС – 6 років); кір (V – 12 місяців, R1 – 6 років); епідемічний паротит (V – 12 місяців).

Реакція Манту негативна.

Житлово-побутові умови задовільні. Дитина виховується у неповній сім’ї (батько з сім’єю не проживає).

V. СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Вік батьків: матері – 30 років, батька – 38 років. Туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, психічні, нервові, ендокринні захворювання у батьків і найближчих родичів заперечує. Дитина єдина в сім’ї.

VI. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

За останні 3 тижні перед госпіталізацією інфекційні захворювання за місцем проживання і навчання не відзначались. У контакті з інфекційними хворими пацієнт не перебував, що підтверджується записом у направленні на госпіталізацію.

VII. STATUS PRAESENS OBIECTIVUS

Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне, свідомість ясна. Температура тіла 37,4 °С.

Інтелект, пам’ять, розвиток психіки, статичних і моторних функцій – відповідно вікові. Шкірні і сухожилкові рефлекси жваві. Патологічні рефлекси і симптоми відсутні. Менінгеальні (ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзінського) та енцефалітичні (порушення сну, подвоєння в очах, параліч зору, зіничні розлади) симптоми відсутні. Мозочкові симптоми (інтенційний тремор, дисметрія, адіадохокінез, асинергія, скандована мова, агравія, ністагм) відсутні. Парези і паралічі відсутні.

Дермографізм рожевий зі швидким переходом в білий, нестійкий, виступає над поверхнею шкіри.

Шкіра бліда, нормальної вологості та еластичності. Патологічні висипання на шкірі відсутні. Волосся та нігті – без патологічних змін.

Підшкірна жирова клітковина розвинена недостатньо, розподілена за чоловічим типом. Ущільнення і набряки відсутні.

Слизові оболонки рожевого кольору, без висипань і виразок. Стінки зіва гіперемовані.

Пальпації доступні наступні групи лімфатичних вузлів: підщелепні, пахвові, пахові. Лімфатичні вузли неболючі, не спаяні зі шкірою та між собою, розміром близько 0,5´1 см кожен.

Розвиток м’язової системі відповідає вікові. Сила і тонус м’язів в нормі. Об’єм і характер рухів в суглобах не змінені. Конфігурація суглобів звичайна, набрякання, почервоніння, болючості в суглобах не відзначається.

Кісткова система без патології. Форма черепа мезоцефалічна. Розм’якшення кісток черепа, деформацій грудної клітки, хребта, кінцівок, ознак перенесеного рахіту не виявлено. Конституційний тип – астенічний.

Частота дихання – 20 за хвилину. Задишка відсутня. Носове дихання утруднене, наявні слизові виділення у значній кількості. Голос дещо хрипкий. Наявний кашель з виділенням незначної кількості харкотиння. Мигдалики виступають за дужки. Задня стінка глотки гіперемована, по ній стікає гній.

Грудна клітка астенічної форми (над- і підключичні ямки добре виражені, реберний кут гострий, кут Людовіка виражений), симетрична, лопатки дещо відстають від хребта. Голосове тремтіння над нижніми сегментами правої легені посилене, в решті відділів – рівномірне.

Перкуторно: над легенями – ясний легеневий звук, над нижніми сегментами правої легені (нижче IV ребра) спостерігається притуплення перкуторного тону. Нижні межі легень визначені по топографічних лініях:

 

Права легеня

Ліва легеня

Linea medioclavicularis

VI ребро

Linea axillaris media

VII ребро

IX ребро

Linea scapularis

IX ребро

X ребро

Висота стояння верхівок легень і ширина полів Креніга у пацієнта не визначались (його вік менший 10 років).

Аускультативно: дихання бронхіальне, в нижніх сегментах правої легені вислуховуються сухі високотональні хрипи.

Вип’ячування і пульсації в області серця, а також видимої пульсації над крупними судинами не виявлено. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї по l. mamillaris sinistra, обмежений (до 2 см), позитивний. Феномену "котячого муркотіння" не виявлено.

Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруження, 98 ударів за хвилину.

Перкуторно: межі серцевої тупості знаходяться:

 

Абсолютна

Відносна

Права

по linea sternalis sinistra

по linea sternalis dextra

Верхня

в III міжребер’ї

III ребро

Ліва

назовні від linea parasternalis sinistra

на 0,5 см назовні від linea medioclavicularis sinistra

Аускультативно: в усіх точках вислуховуються два тони однакового звучання (маятниковий ритм). Тони серця звучні, ритмічні. Шумів немає.

Артеріальний тиск 105/75 мм рт. ст.

Від проведення функціональних проб з дозованим фізичним навантаженням за Шалковим пацієнт відмовився.

Слизова оболонка порожнини рожевого кольору. Язик обкладений білувати нальотом. Зубна формула:

6 V IV III II 1 | 1 II III IV V 6

6 V IV III II | 1 II III IV V 6

с к

Акт ковтання не порушений. Запах з рота звичайний. Живіт звичайної форми і розмірів. Вип’ячування, видима перистальтика, асцит, розширення підшкірних вен відсутні. Тимпаніт над простором Траубе збережений. Розміри печінки за Курловим: І – 9 см, ІІ – 7 см, ІІІ – 5 см. Перкуторно над усією поверхнею живота відмічається тимпанічний звук різних відтінків, вільної рідини в черевний порожнині не виявлено. Аускультативно над усією поверхнею живота відмічаються звичайні перистальтичні рухи.

При пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Сигмовидна кишка пальпується як неболючий, гладенький, м’який, рухливий циліндр діаметром 1 см, що не бурчить. Сліпа кишка пальпується як неболючий, гладенький, щільний, малорухливий циліндр діаметром 3 см, що не бурчить. Висхідна ободова кишка пальпується як неболючий, щільний, рухливий циліндр діаметром близько 2 см, що не бурчить. Поперечна ободова кишка пальпується на 2 см вище від пупка як неболючий, рухливий, м’який циліндр діаметром 2 см, що не бурчить. Низхідна ободова кишка пальпується як неболючий, щільний, рухливий циліндр діаметром близько 2 см, що не бурчить. Нижній край печінки на 1 см виступає з-під реберної дуги, гострий, м’який, неболючий, легко підвертається. Симптоми Мерфі, Ортнера, Кера негативні. Селезінка не пальпується. Перкуторно розміри селезінки близько 6´8 см.

Зовнішні статеві органи розвинені відповідно до віку. Сечовипускання не утруднене, неболюче, 5-6 разів на добу, переважно вдень. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Нирки не пальпуються.

Клінічних ознак ураження ендокринних залоз не виявлено. Щитовидна залоза при пальпації не збільшена, ущільнень в ній не виявлено. Вторинні статеві ознаки не розвинені.

Органи чуттів без патологічних змін. Зір, слух, нюх, смак, тактильна чутливість не порушені.

Фізичний розвиток відповідає вікові. Зріст 122 см (25-75 центильний коридор), вага 20 кг (3-10 центильний коридор), окружність голови 50 см (3-10 центильний коридор), грудної клітки 60 см (25-75 центильний коридор). Висновок: фізичний розвиток нижче середнього, дисгармонійний за масою тіла і окружністю голови.

VIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На підставі скарг хворого, даний анамнезу, огляду і об’єктивного обстеження встановлено попередній діагноз: позагоспітальна первинна гостра правобічна нижньочасткова вогнищева бронхопневмонія середнього ступеня тяжкості невстановленої етіології, неускладнена. Фарингіт. Хронічний аденоїдит, стадія загострення. Хронічний тонзиліт, компенсований, стадія ремісії. Карієс зубів.

IX. ПЛАН НЕОБХІДНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

1. Загальний аналіз крові.

2. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний, АлТ, білок загальний та по фракціях; глюкоза; натрій, калій, хлориди, сечовина, креатинін, холестерин.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Рентгенографія органів грудної порожнини.

5. УЗД органів черевної порожнини та нирок.

6. Аналіз калу на яйця глистів, найпростіші.

7. Зішкріб на ентеробіоз.

8. Дослідження харкотиння.

X. ПЛАН ЛІКУВАННЯ

1. Етіологічне лікування – антибіотикотерапія. Враховуючи вік хворого, клінічні дані, відсутність ускладнень, показане пероральне застосування антибіотика групи пеніцилінів, макролідів, цефалоспоринів першого покоління.

2. Патогенетичне лікування – муколітики, відхаркувальні засоби.

3. Симптоматичне лікування – імуностимулятори, вітаміни, фізіотерапія (УВЧ), ЛФК.

XI. ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний аналіз крові

Гемоглобін

120 г/л

ШОЕ

17 мм/год

Лейкоцити

8,0 ´ 109/л

Еозинофіли

2%

Базофіли

0%

Нейтрофіли юні

0%

Нейтрофіли паличкоядерні

10%

Нейтрофіли сегментоядерні

55%

Лімфоцити

28%

Моноцити

5%

Загальний аналіз сечі

Доставлена кількість

20 мл

Колір

солом’яно-жовтий

Прозорість

мало сечі

Питома вага

мало сечі

Реакція

кисла

Жовчні пігменти

не виявлено

Епітелій

поодинокий

Лейкоцити

1-2 в полі зору

Сіль

в незначній кількості

Слиз

в незначній кількості

Бактерії

 

Копрограма

   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

Аналіз калу на яйця глистів та найпростіші

Яйця глистів та найпростіші не виявлені.

Зішкріб на ентеробіоз

Оглядова рентгенографія легень

Справа у нижньому легеневому полі – зниження пневматизації за рахунок посилення легеневого малюнка і вогнищевої інфільтрації. Корені легень не розширені. Діафрагма чітка. Висновок: правобічна нижньочасткова пневмонія.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

Печінка не збільшена, ехогенність середня, структура неоднорідна за рахунок виражених реактивних змін. Жовчний міхур не збільшений, перегин в ділянці його дна. Стінка жовчного міхура завтовшки 1 мм, ущільнена. Наявний пристінковий осад. Підшлункова залоза розмірами 1,7 ´ 1,1 ´ 1,7 см, середньої ехогенності, зернистої структури. Селезінка біля краю реберної дуги, ехогенність середня, структура однорідна. Нирки розташовані типово, не збільшені, права 8,3 ´ 3,3 см, ліва 8,3 ´ 3,3 см. Паренхіма завтовшки 1,1 см, чашково-мискова система не розширена. Висновок: УЗД-ознаки деформації жовчного міхура, реактивних змін печінки.

XII. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Диференційну діагностику необхідно проводити з гострим простим бронхітом, крупозною пневмонією. У даного хворого наявні скарги та клінічні прояви, характерні як для гострого бронхіту, так і для пневмонії (кашель, жорстке дихання, сухі високотональні хрипи, посилення легеневого малюнка). Однак ряд ознак, наявних у даного хворого, характерний лише для пневмонії і не спостерігається при гострому бронхіті. Це стрімке і достатньо стійке підвищення температури тіла до фебрильних цифр, притуплення перкуторного звуку, пневмонічна інфільтрація на рентгенограмі, зміни в аналізі крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво). У хворого не відзначаються такі ознаки крупозної пневмонії, як раптовий початок з різким підвищенням температури до гіперпіретичної, крепітація при аускультації легень, рентгенографічне затемнення, що займає всю частку легені.

XIII. ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Враховуючи скарги хворого на підвищення температури тіла до 37,4 °С, кашель, головний біль, загальну слабкість, дані анамнезу (захворювання поза лікувальною установою, раптовий початок захворювання із характерними симптомами, відсутність ефекту від лікування в домашніх умовах), дані об’єктивного обстеження (притуплення перкуторного звуку, вислуховування бронхіального дихання та сухих високотональних хрипів у нижніх відділах правої легені), лабораторних і інструментальних методів дослідження (помірний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, посилення легеневого малюнка і вогнищева інфільтрація у нижніх відділах правої легені), можна встановити такий остаточний діагноз:

Основне захворювання: Позагоспітальна первинна гостра правобічна нижньочасткова вогнищева бронхопневмонія середнього ступеня тяжкості невстановленої етіології, неускладнена.

Супутні захворювання: Фарингіт. Хронічний аденоїдит, стадія загострення. Хронічний тонзиліт, компенсований, стадія ремісії. Карієс зубів.

Ускладнення: немає.

XIV. ПРОГНОЗ

З урахуванням того, що хворий вчасно госпіталізований, одержує належне лікування і харчування, відсутні ускладнення захворювання, загальний стан хворого задовільний, динаміка позитивна – прогноз для одужання та для життя сприятливий.

XV. ЛІКУВАННЯ

1. Режим – палатний.

2. Дієта – стіл № 5 (у зв’язку із наявністю на УЗД ознак деформації жовчного міхура і реактивних змін печінки).

3. Антибіотикотерапія – з урахуванням викладеного в плані лікування хворому показане призначення перорально амоксициліну в дозі 0,25 г 3 рази на добу.

4. Муколітичний засіб – бромгексин по 0,004 г 3 рази на добу

5. Відхаркувальний засіб – мукалтин по 0,05 г 3 рази на день.

6. Терапія загострення аденоїдиту – промивати носові ходи фізіологічним розчином 3 рази на день.

7. Загальнозміцнююча та імуностимулююча терапія – аскорбінова кислота по 0,05 г 3 рази на день; настоянка ехінацеї пурпурової по 10 крапель 1 раз на добу.

8. Фізіотерапія – УВЧ на ділянку ураження.

9. ЛФК – гімнастика (після нормалізації температури тіла).

10. Масаж № 10.

Rp.:

Amoxicillini 0,25

D. t. d. N. 30 in caps.

S. По 1 капсулі три рази на день протягом 10 днів.

   

Rp.:

Tab. Bromhexini 0,004 N 30

 

D. S. По 1 таблетці три рази на день протягом 10 днів.

   

Rp.:

Tab. Mucaltini 0,05 N 30

 

D. S. По 1 таблетці три рази на день протягом 10 днів.

   

Rp.:

Tab. Acidi ascorbinici 0,5 N 10

 

D. S. По 1 таблетці один раз на день протягом 10 днів.

   

Rp.:

Tinct. Echinaceae 50 ml

 

D. S. По 10 крапель один раз на день протягом 10 днів.

   
<

Популярні роботи

Останні реферети