Центральна Всеукраїнська 

Онлайн Бібліотека

Українські Реферати


Реферат на тему: Грибкові ураження шлунково-кишкового тракту

Сьогодні людство переживає епідемію опортуністичних інфекцій, серед яких микозам належить одне з провідних місць. За даними ВООЗ, в останнє десятиліття близько 20% населення світу страждає мікозами [1].
     Мікози - інфекційні захворювання, етіологічним збудником яких є гриби. Найчастіше мікозів хворіють люди, які мають первинні або вторинні імунодефіцитні стани [2]. Мікоз відноситься до опортуністичних інфекцій [3, 4].
    Гриби - нижчі рослини (понад 100 тис. Видів), позбавлені хлорофілу, тому для їх існування потрібні готові органічні речовини. Переважна більшість грибів відноситься до сапрофитам, менша частина з них - паразити людини і тварин. Близько 500 видів грибів можуть викликати інфекційні хвороби у людини. Найчастіше у людини зустрічаються дріжджоподібні С. albicans [5]. Кандидоз - антропонозний мікоз, що характеризується ураженням слизових оболонок і шкіри.
     Поразки у людини викликають С. albicans (більше 90% уражень), С. tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr, С. guilliermondii і ін. [6-8]. На початку XX ст. кандидози спостерігали порівняно рідко. З початком застосування антибіотиків і по теперішній час захворюваність кандидозами значно зросла і продовжує зростати. Важливе значення в розвитку кандидозів має несприятлива екологічна обстановка, що надає негативний вплив на імунну систему організму людини [9]. Кандидоз зазвичай виникає ендогенно в результаті дисфункцій імунної системи і дисметаболічних розладів в організмі. В останні роки кандиди є найбільш поширеними збудниками опортуністичних мікозів [4]. При ураженні організму кандидами можливий розвиток важких вісцеральних форм, частіше з залученням легенів і органів травлення та інших систем організму. Кандидоз може носити системний характер і стати дисемінований (масивний ріст збудника в організмі) і прийняти картину грибкового сепсису з ураженням всіх органів (нирок, серця, селезінки, мозку), а іноді з розвитком септичного шоку [10]. Найчастіше ця форма кандидозу вражає хворих на останній стадії раку та СНІДу [11, 12].

     Етіологія і патогенез
     Найбільш часто зустрічається збудник мікозів С. albicans - нормальний комменсал порожнини рота, шлунково-кишкового тракту, піхви і іноді шкіри. С. albicans відносяться до умовно-патогенних мікроорганізмів з високим рівнем носійства і з вираженою тенденцією до його підвищення: якщо в 1920-і рр. носійство на слизовій ротової порожнини составляло10%, то в 1960-1970-і рр. зросла до 46-52% [13].
     У багатьох дослідженнях показано, що будь-які порушення резистентності організму або зміни нормального мікробного ценозу кишечника можуть призводити до розвитку захворювання - кандидозу [14].
     Шкірні покриви і слизові оболонки є «відкритими системами» макроорганізму, безперервно контактують з навколишнім середовищем. У свою чергу Candida spp. широко поширені в природі, часто контамініруют грунт, воду, продукти харчування, побутові поверхні. Частий контакт людини з Candida spp. пояснює значну поширеність транзиторного кандидоносійства в популяції людей. За статистичними даними, серед населення країн Європи кандиди виділяються в калі у 65-80%. Як умовно-патогенний представник мікрофлори людини гриби не є серйозною загрозою здоров'ю іммуннокомпетентних людини [15]. У той же час на тлі збільшення числа пацієнтів з порушеннями в системах антимікробної резистентності спостерігається значне зростання захворюваності кандидозом [16]. Багато дослідників пов'язують зростання кандидозів з факторами ризику, до яких відносять дитячий і старечий вік, терапію глюкокортикостероїдами і антибактеріальними препаратами, інтенсивну цитостатичну поліхіміотерапію, цукровий діабет та інші захворювання ендокринної системи, СНІД, важкі виснажливі захворювання, порушення трофологіческого статусу, генетично детерміновані імунодефіцити [17 -19].
     Первинне інфікування організму людини кандидами відбувається при проходженні через родові шляхи матері, про що свідчать висока частота виділення Candida у новонароджених (до 58%) і майже повний збіг видового складу Candida у дитини і матері. Інфікування сприяє збільшена частота носійства і кандидозу піхви в останній третині вагітності. Є відомості про передачу грибів роду Candida при годуванні грудьми [20].

Гриби, що паразитують на шкірі людини, харчуються частинками епідермісу, роговими масами нігтьових пластинок, а продукти їх життя - білки викликають алергічну реакцію.
     Фактором патогенності грибів роду Candida є їх здатність до адгезії та інвазії з подальшим цитолизом тканини, а потім і до лімфогематогенний дисемінації [21]. Candida spp. здатні до інвазивного процесу в слизових оболонках, в першу чергу представлених багатошаровим плоским епітелієм, рідше - одношаровим циліндричним. Найчастіше інвазивний микотический процес спостерігається в порожнині рота, стравоході, шлунку і кишечнику. Доведено, що навіть без впровадження вглиб епітелію Candida spp. [22] можуть викликати патологію - неінвазивну форму кандидозу. Контакт поверхневих і корпускулярних антигенів гриба з імммунокомпетентнимі клітинами макроорганізму може привести до вироблення підвищених кількостей специфічних IgE і сенсибілізованих лімфоцитів, що служить патогенетичною основою для мікогенной сенсибілізації. Алергенами у Candida albicans є і первинні метаболіти - алкогольдегидрогеназа і кислий P2-протеїн. Це потенційно небезпечно в плані розвитку мікогенной алергічних захворювань: специфічної бронхіальної астми, атопічного дерматиту, кропив'янки. Резорбція в кишечнику продуктів метаболізму грибів роду Candida - його плазмокоагулаза, протеази, ліпофосфорілази, гемолізин і ендотоксини можуть викликати специфічну інтоксикацію і вторинний імунодефіцит [23].
     За рахунок взаємодії з представниками облігатної нормобіоти і умовно-патогенними мікроорганізмами Candida spp. можуть індукувати дисбіоз і мікст-інфекцію слизових оболонок. Ключовим фактором початку інфекційного кандидозного процесу є порушення неспецифічної і специфічної резистентності організму як на місцевому, так і на загальному рівні [23].
     До факторів неспецифічної резистентності традиційно відносять адекватний баланс десквамації і регенерації епітеліоцитів, мукополісахариди слизу, нормальну мікробіоту слизових оболонок (Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Escherichia coli, Peptostreptococcus spp.), Перистальтичних активність і кислотно-ферментативний бар'єр травного тракту. Показано, наприклад, що лікування хворих препаратами, що містять біфідобактерії, значно знижує вміст грибів роду Candida в калі хворих [24]. До неспецифічним факторів відносять також секреторний IgA, лізоцим, трансферин, компоненти комплементу. Однак найбільш важливі число і функція поліморфноядерних фагоцитів, зокрема їх здатність до хемотаксису, атракції, Кілінг і презентірованія грибкового антигену. Саме в умовах нейтропенії розвиваються жізнеугрожающіе форми кандидозу, включаючи вісцеральні ураження (печінки, жовчного міхура, підшлункової залози) [11].
     Специфічну імунну відповідь при кандидозі представлений напрацюванням специфічних протівокандідозной антитіл класів IgA, IgG, IgM, инактивирующих ферменти інвазії і ендотоксини гриба, а також разом з компонентами комплементу беруть участь в опсонізаціі [25, 26].
     Конфлікт між факторами патогенності гриба і факторами антифунгальной резистентності призводить до розвитку тієї чи іншої форми кандидозу. Механізми патогенезу 2-х принципово різних форм кандидозу (інвазивного та неінвазивного) лягли в основу класифікації кандидозу кишечника.

     Клінічні форми
    Для практичних цілей необхідно виділяти 3 форми поразки:
     - Інвазивний дифузний;
     - Фокальний (вторинний при виразці дванадцятипалої кишки, неспецифічний виразковий коліт);
    - Неінвазивний (так званий кандидозний дисбіоз) [27].
    Досить часто кандидоз органів травлення протікає у вигляді мікст-інфекції: Candida-бактеріальної, Candida-герпетичної, Candida-протозойной, що робить клінічну картину захворювання досить варіабельною. Частота мікст-інфекції при дисбіозу кишечника з підвищеною проліферацією грибів роду Candida, за деякими даними, становить 63%. При цьому частіше виявляють асоціацію зі значною кількістю бактерій з так званим протеолітичним основним шляхом метаболізму (умовно-патогенними): Escherichia coli, Ristella, Clostridium perfringens, Klebsiella, Morganella, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa [28].
     Серед всіх локалізацій кандидозу травного тракту орофарингеальная локалізація займає 1-е місце [29]. Кандидозний стоматит у новонароджених - поширене захворювання. У перші дні після народження слизові дитини стійкі до грибів. Надалі недостатня секреція IgA і поступове зниження антимікробної імунітету, переданого від матері, призводять до високої захворюваності [30, 31].
    Оральний (орофарингіальний) кандидоз - широко поширений мікоз у осіб, які страждають на різні форми імунодефіцитів, перш за все на СНІД і гемобластозами, причому гастроинтестинальная локалізація кандидозу у хворих на СНІД може бути джерелом кандидемії, яка у таких хворих при інших локалізаціях кандидозу зустрічається всього в 1% випадків [ 32, 33].
     Частим мікозів травного тракту є кандидоз стравоходу, який реєструють як у імунокомпетентних, так і (набагато частіше) у іммунокомпрометірованних осіб [34]. Кандидозний езофагіт в стаціонарах загального профілю зустрічається у 1,3-2,8% хворих, у відділеннях трансплантації - у 4%, при дисемінованому карциноматозі - у 2,8-6,7%. Це захворювання протікає часто без суб'єктивних скарг і виявляється випадково при «суцільних» дослідженнях населення в 1-7% випадків. Іноді хворі відзначають біль і дискомфорт при проходженні твердої і рідкої їжі, дисфагію, гіперсалівацію. За глибиною ураження ендоскопічно виділяють 4 типи - від легкого набряку, гіперемії, одиничних білих нальотів <1 мм в діаметрі до масивного запалення, деформації та кровоточивості слизової, виразок, аж до перфорації. Порівняльною оцінкою різних методів діагностики кандидозу стравоходу показано, що в 95% випадків кандидоз був виявлений при аналізі соскобов і тільки в 39% - при аналізі матеріалу біопсій [35].

Мікози шлунка, в т. Ч. І кандидоз, при відсутності будь-якої іншої патології соматичної або бактеріальної етіології зустрічаються рідко [36-38]. Їх частка серед всіх випадків кандидозу верхнього відділу травного тракту становить лише 5,2%. Набагато частіше (до 17-30%) Candida spp. знаходять в біоптатах гастродуоденальних виразок, а також при хронічних гастритах [39]. Однак лише знахідки псевдоміцеліальних структур гриба, а не окремих непочкующіхся клітин, при морфологічному дослідженні забарвлених за Романовським - Гімзою або PAS-методом цитологічних і / або гістологічних препаратів, достовірно підтверджують діагноз кандидозу шлунка. В останні роки Candida spp. часто виділяють в асоціації з Helicobacter pylori, причому стандартна протівохелікобактерная терапія сприяє збільшенню частоти кандидозу шлунка [40]. Переважна більшість Candida spp., Виділених від хворих (65,6%), мали високу або помірною вірулентністю. При виділенні з шлункового соку хворих гастродуоденальними захворюваннями асоціації Candida spp. і Helicobacter pylori можна припускати більш важкий перебіг захворювання, а плановану антибактеріальну терапію необхідно проводити спільно з антифунгальной [39].
     Кандидоз кишечника як ізольована форма захворювання буває нечасто. Зазвичай він є продовженням кандидозу шлунка і верхнього відділу травного тракту. Кандидоз кишечника нерідко супроводжується діареєю. Розрізняють діареї різної етіології [40] з супутнім виділенням Candida і кандидозні діареї (КД), при яких Candida є єдиним виділеним збудником. Основним фактором ризику КД, особливо у госпіталізованих хворих, є антибіотикотерапія. Інші фактори ризику: ендокринні порушення, імунні дисфункції, неоплазми, стероїдна терапія; відіграє роль і літній вік хворих [41]. У хворих КД частіше виділяють С. albicans, далі - C. krusei, C. tropicalis, C. kefyr, C. stellatoidea, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. lusitaniae [41]. У тих випадках, коли Candida є компонентом нормальної біоти кишечника, його зростання і розмноження придушуються мікроорганізмами кишечника, де гриб присутній в стабільній кількості і не розмножується [35]. При придушенні бактеріобіоти антибіотиками відзначається розмноження дріжджів з утворенням у них ростових трубок і появою міцеліальних структур. За даними Т.В. Толкачова з співавт. [13], частота виділення дріжджових грибів з кишечника іммунокомпрометірованних хворих зберігається високою, досягаючи в останні 2 роки 63-65%. Співвідношення частоти виявлення штамів C. albicans і non-albicans становить 52,5%. Серед останніх домінують C. krusei (40%), C. glabrata (28%) і C. kefyr (15,6%) [42]. Відзначено збільшення частоти народження асоціації з 2-х видів Candida non-albicans і розширення видового спектру дріжджових грибів, колонізує кишечник хворих гемобластозами. Кандидоз товстого кишечника - рідкісне захворювання, частіше він реєструється в асоціації з іншими кишковими патогенами бактеріальної природи [43]. В останні роки висунута гіпотеза про те, що хронічний кишковий кандидоз є, можливо, етіологічним фактором формування синдрому хронічної втоми [44].
     Ознаки мікогенной сенсибілізації виявляють у 10,4% хворих з дисбіозом кишечника з надмірним зростанням грибів роду Candida. Діагноз встановлюють за наявності таких критеріїв, таких як: флатуленція, абдомінальний дискомфорт, зміни консистенції і частоти стільця, ознаки помірної інтоксикації і тенденція до загострення алергічних захворювань.
     Грибкового ураження біліарної системи сприяють попередні дискінезія жовчовивідних шляхів, диспанкреатизм, лямбліоз, холестаз, гіпотонія жовчного міхура та інші ураження. При цих станах створюються сприятливі умови для розмноження грибів і інших мікроорганізмів. Причиною кандидозного холециститу можуть бути камені в жовчних протоках, які часто є «резервуаром» для грибів, деякі автори навіть називають їх «грибковими тільцями» або «Кандидозні камінням». Мікози жовчовивідних шляхів зустрічаються частіше, ніж прийнято вважати.
    діагностика
    Діагностика кандидозу за допомогою чисто клінічних методів неможлива з огляду на те, що його клінічні прояви не мають абсолютної специфічності. У переважній більшості випадків сучасна клініко-лабораторний інструментальна база дозволяє провести якісне обстеження і допомогти клініцисту в постановці діагнозу, а також призначити ефективне лікування інфекцій, викликаних грибами. В останні роки за рахунок ендоскопічних технологій розширилися можливості діагностики грибкового езофагіту і гастриту. При езофагогастродуоденоскопіі звертають увагу на гіперемію і виразки слизової, наявність білих нальотів і плівок, звуження просвіту стравоходу, скупчення слизу [45]. Під час цієї процедури в обов'язковому порядку слід брати матеріал для мікробіологічного дослідження, т. К. Не завжди етіологія цих проявів - грибкова. Причому інформативність дослідження нальотів вище, ніж біоптатів (95% в порівнянні з 39%). Особливо перспективні відеоінформаційні ендоскопічні дослідження з цифровою реєстрацією та аналізом зображення. Чітке розмежування незмінених і патологічних тканин, аналіз гистохимических процесів в слизовій оболонці травного тракту можливі за допомогою ендоскопічної спектроскопії і флюоресцентної ендоскопії [46]. Відео- і колоноскопія, хромоендоскопія на тлі «лікарського» сну за технологією «Діантек» відрізняються високою якістю дослідження, безболезненностью маніпуляцій і відсутністю стресу і страху у пацієнтів [8].
     Слід, однак, підкреслити, що інвазивні маніпуляції при запаленої слизової шлунково-кишкового тракту небезпечні, можуть сприяти грибкової та бактеріальної дисемінації, а іноді призводять до травми і перфорації стінки стравоходу або шлунка. Ендоскопічна ультрасонографія з допплерівського картування, контрастним посиленням тканинних і судинних структур перспективна, вона дозволяє детально диференціювати всі шари стінки травного тракту. Неінвазивні методи - віртуальна ендоскопія, що дозволяє отримати 3-мірне зображення, магнітно-резонансне дослідження - мають велике майбутнє [47].
     Вивчення гастродуоденальної моторики за допомогою сцинтиграфії і електрогастрографії також важливо для діагностики та призначення додаткових лікарських засобів, т. К. Порушення рухової функції шлунка, «застій» в шлунково-кишковому тракті створюють умови для розмноження грибів і бактерій. Колоноскопія дає можливість оцінити стан слизової кишечника, наявність білого нальоту, виразкових дефектів і т. Д. У перспективі в гастроентерології будуть впроваджуватися методи, в основі яких лежать нові науково-практичні дослідження: імуноферментний аналіз фекальних антигенів, ПЛР та навіть генетичне тестування [5, 47].
     Лабораторне підтвердження грибкового захворювання шлунково-кишкового тракту можливе при мікроскопірованіі і / або культуральному дослідженні змивів зі слизових оболонок порожнини рота і стравоходу, вмісту шлунка і кишечника, патологічних плівок, нальотів і ін. Кількісна оцінка грибів в биосубстратах повинна проводитися в зіставленні з клінічною симптоматикою, з урахуванням наявності фонових захворювань, мікст-інфекції і т. д. [48]. Наприклад, виявлення на слизових одиничних колоній Candida не є підставою для постановки діагнозу «кандидоз» у імунокомпетентних пацієнтів. У калі діагностичну значимість набуває кількість колоній (більш 105-106). По-іншому, з більш низьким діагностичним порогом, інтерпретуються результати посівів у імуносупресованих осіб, при нейтропенії у хворих на СНІД та у відділеннях інтенсивної терапії [49, 50]. Слід також звертати увагу на здатність грибів до вегетації і утворення міцелію, т. К. Це є одним з лабораторних ознак, що підтверджують діагноз кандидозу. Гістологічне (забарвлення по Гоморі-Гроккоту, ШИК-реакція) і цитологічне (забарвлення за Романовським - Гімзою) дослідження біоптатів дозволяють виявити тканинні форми грибів. Багатьма авторами ці методи розглядаються як найбільш достовірні. Крім того, міцелій і псевдоміцелій в тканинах є підтвердженням наявності інвазивної форми грибкової інфекції шлунково-кишкового тракту [51].

Мікробіологічне дослідження порцій жовчі, отриманих при багатофракційне дуоденальному зондуванні, дозволяє диференціювати грибкову від бактеріальної або функціональної патології дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, жовчовивідних шляхів і печінки.

    висновок
    Таким чином, на сьогоднішній день кандидоз є найбільш часто зустрічається типом грибкової інфекції. Люди з ослабленим імунітетом повинні сприймати будь-які прояви кандидозу серйозно і звертатися до лікаря при перших ознаках захворювання для проведення терапії.

 

Популярні роботи